Advokát v Olomouci JUDr. Lubor Ludma a regresní nárok zdravotní pojišťovny vůči rodiči nezletilého dítěte poškozeného na zdraví.
Okresní soud Plzeň-sever rozsudkem ze dne 21. 6. 2012, č. j. 3 C 453/2009-56, uložil žalovanému povinnost zaplatit žalobkyni 661.538,- Kč. Soud vycházel z následujícího zjištění. Tehdy devítiletý nezletilý, syn žalovaného, vjel na dětském motocyklu opatřeném motorem z místa mimo vozovku na místní komunikaci a nedal přednost v jízdě osobnímu automobilu, jehož řidička přijíždějící po komunikaci zprava přední částí vozidla narazila do pravého boku motocyklu. Následkem střetu utrpěl nezletilý mnohačetná těžká zranění.
S léčbou vznikly žalující zdravotní pojišťovně náklady, má proto dle názoru soudu prvního stupně vůči žalovanému regresní nárok na jejich náhradu podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, po žalovaném. Žalovaný byl totiž rozsudkem Okresního soudu Plzeň-sever ze dne 4. 12. 2008, č. j. 2 T 120/2008-131, uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 trestního zákona, spočívajícím v tom, že svému synu způsobil z nedbalosti těžkou újmu na zdraví porušením důležité povinnosti vyplývající z jeho postavení rodiče a z ustanovení § 31 odst. 1 písm. a), odst. 2 zákona o rodině, neboť odešel do domu a nechal syna s nastartovaným motocyklem samotného na ulici; zranění dítěte je v příčinné souvislosti s tím, že žalovaný nechal syna jezdit bez dohledu. Soud prvního stupně z toho dovodil, že zanedbání dohledu nad nezletilým z jeho strany bylo příčinou vzniku škody, a regresní nárok žalobkyně na regresní náhradu proti němu je tak opodstatněný.
K odvolání žalovaného Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 5. 3. 2014, č. j. 61 Co 120/2013-118, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl. Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně včetně závěru, že dopravní nehodu zapříčinil nezletilý, který vjel do vozovky, aniž by dal přednost, avšak dospěl k jinému právnímu závěru.
Dovodil totiž, že poškozený není osobou třetí, nýbrž je účastníkem pojistného vztahu a zdravotní pojišťovna nemá právo požadovat po něm náhradu škody, neboť jí takové právo (regresní nárok) nenáleží ze zákona. Žalovaný sice svým jednáním založil prvotní předpoklad pro možnost vzniku škody, neboť nevykonával dohled nad nezletilým, avšak na srážce samotné se již nepodílel. Opomenutí náležitého dohledu nebylo bezprostřední a přímou příčinou poškození zdraví nezletilého, a proto nebyla splněna podmínka ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Odvolací soud uzavřel, že záměrem zákonodárce nebylo, aby regresní nárok za léčení dítěte směřovala proti rodiči, jenž má k dítěti zákonnou vyživovací povinnost.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalobkyně, zdravotní pojišťovna, dovoláním, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 o. s. ř. Dovolatelka odvolacímu soudu vytýká nesprávné právní posouzení věci a má za to, že prokázala jednak vznik a výši účelně vynaložených nákladů spojených s léčením svého pojištěnce, tak zaviněné protiprávní jednání žalovaného a příčinnou souvislost.
Nejvyšší soud ČR jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť otázka, zda zdravotní pojišťovně vzniká regresní nárok podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. vůči otci, který zanedbal dohled nad dítětem, na jehož léčení vynaložila náklady, nebyla v rozhodování dovolacího soudu dosud vyřešena.
Nesprávné právní posouzení věci, které dovolatelka uplatňuje jako důvod dovolání (§ 241a odst. 1 o. s. ř.), může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
Podle § 55 odst. 1 věty první zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci.
Zákonným předpokladem, aby vznikl regresní nárok zdravotní pojišťovny, podle tohoto ustanovení je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu partnerovi náklady péče poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby nebo následkem jiné události.
Ustanovení § 55 zákona č. 48/1997 Sb., jakožto speciální norma ve vztahu k ustanovením občanského zákoníku o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat náhradu škody od třetích osob za náklady na péči hrazenou zdravotním pojištěním, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny.
Při posouzení zaviněného protiprávního jednání třetí osoby ve smyslu § 55 zákona č. 48/1997 Sb., je podle § 135 o. s. ř. soud v občanském soudním řízení vázán rozhodnutím příslušných orgánů o tom, že byl spáchán trestný čin, přestupek nebo jiný správní delikt postižitelný podle zvláštních předpisů, a kdo je spáchal, jakož i rozhodnutím o osobním stavu.
Rozsah vázanosti rozhodnutím o tom, že byl spáchán trestný čin a kdo jej spáchal, je dán rozsahem, v jakém jsou znaky skutkové podstaty trestného činu zároveň významnými okolnostmi pro rozhodnutí o uplatněném regresním nároku na náhradu škody.
V posuzovaném případě byl žalovaný pravomocně uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1 trestního zákona rozsudkem Okresního soudu Plzeň-sever ze dne 4. 12. 2008, č. j. 2 T 120/2008-131, z jehož výrokové části vyplývá, že žalovaný se dopustil z nedbalosti zaviněného protiprávního jednání vůči svému nezletilému synovi tím, že jej nechal jezdit před domem v blízkosti vozovky na motocyklu, který může dosáhnout rychlosti až 40 km/hod., a vznik dopravní nehody a zranění dítěte je v příčinné souvislosti s nedostatečným dohledem rodiče ve smyslu § 31 odst. 1 písm. a), odst. 2 zákona o rodině.
Je tedy zřejmé, že tímto výrokem trestního soudu je soud v občanskoprávním řízení o náhradu škody (regresní nárok) zdravotní pojišťovny ve smyslu § 135 o. s. ř. vázán a že nemůže dospět k jinému závěru, než že žalovaný svým počínáním zanedbal náležitý dohled nad dítětem, což vedlo k jeho újmě na zdraví.
K nesprávné argumentaci, jíž odvolací soud za této procesně jednoznačné situace vyloučil vztah příčinné souvislosti, lze dodat, že bezprostřední příčinou zranění nezletilého sice byla jeho srážka s automobilem, ovšem žalovaný k ní vytvořil podmínky v takové intenzitě, že právě zanedbání dohledu nad nezletilým synem vedlo k jeho vjezdu do silnice a vzniku úrazu. Žalovaný měl přizpůsobit svůj dohled nad nezletilým právě z důvodu jeho nízkého věku, vlastnostem motocyklu a především s ohledem na místo, kde se nezletilý při potenciálně nebezpečné aktivitě pohyboval.
Nelze tedy přisvědčit závěru, že by otce poškozeného dítěte nebylo možno považovat za tzv. třetí osobu. Odvolací soud s odkazem na účel zákonné úpravy dovodil, že náklady vzniklé s léčbou by nepřímo uhradil právě nezletilý pojištěnec, protože by byly vyplaceny z rodinného rozpočtu, což by mělo neblahý dopad na jeho další život a výchovu, zejména by mohlo být ohroženo plnění vyživovací povinnosti otce vůči nezletilému synovi. Tento výklad § 55 zákona č. 48/1997 Sb. provedený odvolacím soudem by však vedl jednak k omezení rodičovské odpovědnosti proti smyslu § 31 odst. 1 písm. a) zákona o rodině, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (nyní podle § 858 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku), jednak i k těžko udržitelnému závěru, že odpovědnost konkrétního škůdce, který je zároveň rodičem dětí, by byla snížena, popř. zcela vyloučena jen z důvodu, že peněžitá náhrada by mohla postihnout rodinný rozpočet a ohrozit výživu jeho dětí.
Ačkoli je nutné i v nyní souzené věci hledět na zájmy dítěte, jde tu o vztah mezi žalobkyní jako zdravotní pojišťovnou a žalovaným jako třetí osobou ve smyslu § 55 zákona č. 48/1997 Sb., který má zákonem stanovený rámec a své důvody. Právě k ochraně systému veřejného zdravotního pojištění je regresní nárok pojišťovny.
Při posuzování regresního nároku zdravotní pojišťovny pak platí, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém je její zaviněné protiprávní jednání v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce.
Okolností vylučující regresní nárok zdravotní pojišťovny či snižující výši náhrady může tedy být i počínání pojištěnce, přičemž při úvaze o jeho podílu na vzniku škody jde o určení vzájemného vztahu mezi jednáním poškozeného a škůdce a o zvážení všech skutečností, jež přispěly ke způsobení škody. Zvažují se přitom veškeré příčiny, a i když zákon hovoří o spoluzavinění poškozeného (§ 441 obč. zák.), není forma zavinění (úmysl, nedbalost) podstatná, přičemž nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně.
O takový případ se nepochybně jedná i v posuzované věci, neboť tehdy devítiletý syn žalovaného si úraz přivodil tím, že vjel pod motorové vozidlo. Zaviněné protiprávní jednání žalovaného ve smyslu § 55 věty první zákona č. 48/1997 Sb. nespočívalo v přímém zásahu do zdraví dítěte, nýbrž v porušení prevenční povinnosti, tedy v tom, že na syna nedohlédl a nezabránil mu, aby se takovým způsobem zranil.
Lze tedy uzavřít, že rodič dítěte poškozeného na zdraví je osobou povinnou nahradit zdravotní pojišťovně škodu, jestliže újmu na zdraví zavinil svým protiprávním jednáním, a to i porušením povinnosti náležitého dohledu nad dítětem. V rozsahu, v němž se na újmě na zdraví podílelo počínání samotného dítěte, ovšem zdravotní pojišťovně regresní nárok nenáleží.
Případné možné dopady uložení povinnosti k náhradě těchto nákladů rodiči do rodinného rozpočtu a tím zprostředkovaně do majetkových poměrů dítěte tuto povinnost nevylučují. Mohou však být zvažovány z hlediska případného přiměřeného snížení výše náhrady soudem, a to zejména s přihlédnutím k okolnostem případu, k osobním a majetkovým poměrům povinné osoby i k poměrům zdravotní pojišťovny. Půjde o analogické použití tzv. moderačního práva soudu podle § 450 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013 (nyní § 2953 zákona č. 89/2012 Sb.).
Z těchto důvodů Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení (§ 243e odst. 1 a 2 o. s. ř.).
(citovaný rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3552/2014, ze dne 27. 4. 2016)
Advokát v Olomouci JUDr. Lubor Ludma připomíná, že pojišťovna může uplatnit regresní nárok z tzv. „povinného ručení“ dle § 10 zákona č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, jestliže např. prokáže, že pojištěný způsobil újmu úmyslně, způsobil újmu provozem vozidla, které použil neoprávněně, nebo bez zřetele hodného důvodu odmítl jako řidič vozidla podrobit se na výzvu příslušníka Policie České republiky zkoušce na přítomnost alkoholu, omamné nebo psychotropní látky nebo léku označeného zákazem řídit motorové vozidlo.